(в ред. постановления правительства Еврейской автономной области от 05.05.2022 N 179-пп)
СОГЛАСОВАНО В департамент
__________________________________ здравоохранения правительства
(наименование областного Еврейской автономной области
__________________________________
учреждения здравоохранения) _________________________________,
__________________________________ (ФИО заявителя)
(ФИО руководителя)
__________________________________ проживающего(ей) по адресу: ______
(подпись руководителя) __________________________________
__________________________________
"__" ________________ 2___ г. __________________________________
М.П. Контактный номер телефона ________
__________________________________
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО)
___________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
___________________________________________________________________________
на основании закона Еврейской автономной области от 30.10.2013 N 390-ОЗ "О
мерах по привлечению медицинских работников для работы в областных
учреждениях здравоохранения и их закреплению" прошу выплатить мне
единовременную выплату.
Указанные средства прошу перечислить на счет N ________________________
(N лицевого счета)
в _________________________________________________________________________
(наименование, адрес и реквизиты