ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА О ВОЗМОЖНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ПЕРЕДАЧИ РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ) В СЕМЬЮ
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания) _______________________________________________
- прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
ребенка (детей);
- прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
детей, в том числе информация о наличии документов об образовании,
о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки
кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
___________________________________________________________________________
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
- копия документа, удостоверяющего личность;
- справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за
умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;
- выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий
сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и
несовершеннолетних членах его семьи;
- справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных
заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании,
токсикомании, алкоголизма либо медицинское заключение по форме 164/у-96
(медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина
(гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)
ребенка или стать приемным родителем).
Иные документы:
1.
2.
3.