______________________________________________________________________________________________ организационно-правовая форма, наименование организации, ИНН
N п/п | Место нахождения | КПП обособленного подразделения | Тип объекта (магазин, кафе, ресторан, бар, закусочная и т.д.) | Площадь используемых торговых и складских помещений | Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых объектов и складских помещений (наименование документа, регистрационный номер в Росреестре, дата регистрации, срок действия документа) | Контрольно-кассовая техника |
__________________ _____________ ____________________________
(должность если есть) (подпись) (Фамилия И.О.)
М.П.
Дата "_____"_________________20_____г.