Организация__________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
_____________________________________________________________________________________
в лице _______________________________________________________________________________
(должность (при наличии), Фамилия, Имя, Отчество представителя юридического лица)
действующего на основании ___________________________________________________________
(документ (устав, положение, доверенность и т.д.) и реквизиты документа
ОГРН и дата присвоения номера ________________________________________________________
ИНН/КПП организации________________________________________________________________
Место регистрации организации_________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, номер дома - заполняется в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ)
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты ______________________________________________________________
(поле обязательно для заполнения)
ОКАТО _____________________, ОКПО____________________, тел. _________________________
Расчетный счет N _________________________________________ в банке _____________________ _____________________________________________________________________________________
Просит (отметить нужное знаком V) :
предоставить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
на срок ____________________________________________________
(указать срок, на который испрашивается лицензия)
продлить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
на срок ____________________________________________________
(указать срок, на который продлевается лицензия)
переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции
рег. N _____________________________________ от "_____" _____________20 _____г.
на срок по "_______" ______________20 _____г.
(указать дату окончания переоформляемой лицензии)
Причина переоформления (заполняется в случае переоформления лицензии): ________________________________
_____________________________________________________________________________________