Сумма платежа | N платежного документа, дата оплаты | Дата получения лицензии | Дата, N приказа о назначении руководителя, N и дата выдачи доверенности на получение лицензии | Ф., И., О., получателя лицензии | Роспись в получении лицензии | Дата прекращения действия лицензии, причина (дата принятия решения лицензирующего органа о прекращении их действия по заявлению лицензиата) | Орган, принявший решение об аннулировании лицензии, дата принятия решения | N , дата принятия решения лицензирующего органа об исключении лицензии из реестра (после принятия судом решения об аннулировании лицензии или в связи с утратой лицензией юридической силы) | Примечания |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |