ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ И ГОРОДСКИХ ОКРУГОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ОПЕКУНА (О ВОЗМОЖНОСТИ ГРАЖДАНИНА БЫТЬ ОПЕКУНОМ, УСЫНОВИТЕЛЕМ)" (с изменениями на: 31.12.2014)

Приложение N 3
к Административному регламенту
органов местного самоуправления
муниципальных районов и городских
округов государственной услуги "Принятие
решения о назначении опекуна (о возможности
гражданина быть опекуном, усыновителем)"

ЗАЯВЛЕНИЕ ГРАЖДАНИНА(-АН) С ПРОСЬБОЙ О ВЫДАЧЕ РЕШЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ БЫТЬ УСЫНОВИТЕЛЕМ, ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) РЕБЕНКА, ОСТАВШЕГОСЯ
БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

     Я (Мы) _______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. одного супруга)

     Гражданство: ______________________________________________________________

     Паспорт: серия __________  N ______________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     (когда и кем выдан)

     и _________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. второго супруга)

     Гражданство: ______________________________________________________________

     Паспорт: серия __________ N _______________________________________________
                                                                                  (когда и кем выдан)

     Прошу(сим)  выдать заключение о возможности быть усыновителем, опекуном

     (попечителем) ребенка, оставшегося без попечения родителей.

     С  основаниями,  целями  сбора  и  порядком  использования персональных

     данных  о  гражданине,  желающем  принять  ребенка  на  воспитание в семью,

     ознакомлен(ы).

     (подпись(-и), дата)