Директору ___________________
_____________________________
от __________________________
_____________________________
_____________________________
проживающий(ая) по адресу:
_____________________________
_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас разрешить мне поместить в учреждение ________________________
_________________________________________________ на временную реабилитацию
сроком (указывается период) своего сына (дочь) (Ф.И.О., дата рождения) в
связи с трудной жизненной ситуацией (указывается конкретная причина).
Обязуюсь навещать, интересоваться жизнью и здоровьем, забрать в указанный
мною срок.
______________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)