"____" __________ 20__ г.
N пенс. страх. свид-ва ____________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
Место работы (учебы), должность ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер пенсии, заработка, стипендии и т.п. ________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о родственниках:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Год рождения | Род занятий | Доход |
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и прочее) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилой жилплощади (водопровод,
канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и
т.д.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарное состояние жилья: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие в квартире необходимой бытовой техники, мебели, оборудование
мест для сна, отдыха, приема и приготовления пищи, мест для занятий и игр
детей _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие специальных средств для самообслуживания, передвижения в
квартире, в подъезде, во дворе ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие огорода, подсобного хозяйства _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психологический климат в семье ________________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, которые представляются клиенту наиболее важными и
значительными _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предложения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение комиссии по итогам обследования ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом ознакомлен: _______________________/________________________/
(подпись) (расшифровка)
Члены комиссии:
______________________________/___________/________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка)
______________________________/___________/________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка)
______________________________/___________/________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка)
______________________________/___________/________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка)