Прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на
основании социального контракта в натуральном виде, в виде социальных
услуг, назначить ежемесячное социальное пособие (единовременную социальную
выплату) (нужное подчеркнуть).
Сведения о членах семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Статус в семье | Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Гражданство |
Все совершеннолетние члены семьи согласны на оказание государственной
социальной помощи на основании социального контракта:
1. ___________________________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
2. ___________________________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
3. ___________________________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
4. ___________________________________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
социального пособия (единовременной социальной выплаты). Против проверки
представленных мной сведений и обследования бытовых условий семьи
представителями учреждения и органа социальной защиты не возражаю.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
______________ __________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _________________________ ______________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина(ки) __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_________________________ _____________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)