Орган социальной защиты населения _____________________________________
Получатель помощи: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)
Дата начала действия социального контракта ____________________________
Дата окончания действия социального контракта _________________________
Необходимые действия: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Профессия | Последнее место работы, причины увольнения | Стаж работы общий | Стаж работы на последнем месте | Последняя занимаемая должность | Длительность периода без работы |
1. План мероприятий по социальной адаптации на _____________ 20__ г.
(указать месяц)
Мероприятия | Срок исполнения | Ответственный специалист | Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги | Отметка о выполнении | Результат (оценка) |
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
Необходимое взаимодействие:
- с органом службы занятости населения ________________________________
- с органом здравоохранения ___________________________________________
- с органом образования _______________________________________________
- другие контакты _____________________________________________________
Подпись специалиста: _________________ Дата _______________
(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)
Виды предоставляемой помощи:
Ежемесячное социальное пособие | Единовременная социальная выплата | Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.) | Помощь в натуральном виде |
В случае единовременной социальной выплаты:
Смета затрат:
Наименование предмета расходов | Сумма (рублей) |
Итого |
Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С программой социальной адаптации ознакомлен (ознакомлена)
___________________/_________/________________________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О. заявителя)
Члены комиссии:
_________________________________
(подпись)
_________________________________
(подпись)
_________________________________
(подпись)
Дата "__" _________ 20__ г.