Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрирован по адресу ________________________________________________,
телефон___________________________________________
Прошу назначить краевой материнский (семейный) капитал:
Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения |
К заявлению прилагаются:
Наименование | Кол-во |
Документ, удостоверяющий личность родителя (ей), усыновителя | |
Свидетельство о рождении ребенка | |
решение суда об усыновлении | |
справка о регистрации семьи в качестве многодетной | |
Прочие документы | |
Краевой материнский (семейный) капитал прошу перечислить:
┌═‰ ┌═‰
│ │Отделение связи __________________ │ │ ОСБ 8600/______________, номер
└═… └═…
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
лицевого счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Подтверждаю, что:
- С порядком и сроками предоставления краевого материнского
(семейного) капитала я ознакомлен(а);
- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных
пособий (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества,
изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать не
позднее чем в 2-недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | ||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) |
Подпись получателя | ||||
Заявитель: Специалист:
"____" ________________ 20__ г. "____" _________________ 20__ г.
Подпись_____________________ Подпись_____________________