В инспекцию гостехнадзора ____________________ города (района) Белгородской
области
От ________________________________________________________________________
(наименование владельца (арендатора) аттракциона, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _____________________________________________________________________
(указать суть просьбы: (зарегистрировать, перерегистрировать,
снять с учета, выдать талон (допуск))
аттракцион ________________________________________________________________
(вид, и наименование аттракциона)
___________________________________________________________________________
год выпуска _________________, заводской номер _________________,
изготовленный _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес завода-изготовителя)
Адрес места эксплуатации аттракциона ______________________________________
___________________________________________________________________________
Для обслуживания аттракциона имеется обученный и аттестованный персонал.
Техническое состояние аттракциона допускает его безопасную эксплуатацию.
К заявлению прилагаются: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя ____________________ /Фамилия, инициалы/
Дата "__" ___________________________ г.
М.П.
___________________________________________________________________________
Отметка главного государственного инженера-инспектора гостехнадзора города
(района) о принятом решении _______________________________________________
__________________________ Подпись ____________________ /Фамилия, инициалы/