(в редакции постановления Правительства Белгородской области от 24.07.2017 N 285-пп)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Инспекция гостехнадзора Белгородской области │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ТАЛОН (ДОПУСК) │
│ на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракциона │
│АА N _____________ "___" _______________ 20__ г. │
│ (дата выдачи талона) │
├═══════════════════════════════┬══════════════════════════════════┬══════┤
│ │ │ │
│Свидетельство о регистрации │ ________________________________ │ 2018 │
│ │ (серия, номер, дата выдачи) │ │
│ │ │ │
│Заводской номер │ N ____________________________ ├══════┤
├═══════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤ │
│Вид и наименование аттракциона │ ________________________________ │ 2017 │
│ │ ________________________________ │ │
├═══════════════════════════════┼══════════════════════════════════┤ │
│ │ ├══════┤
│Место эксплуатации │ ________________________________ │ │
│ │ ________________________________ │ 2016 │
├═══════════════════════════════┴══════════════════════════════════┤ │
│Особые отметки: │ │
│__________________________________________________________________├══════┤
│__________________________________________________________________│ │
├══════════════════════════════════════════════════════════════════┤ │
│Государственный │ 2015 │
│инженер-инспектор │ │
│гостехнадзора ____________________________________________________│ │
│ (подпись) М.П. (Ф.И.О.) │ │
│ окончание срока действия талона │ │
├════┬════┬═════┬═════┬═════┬═════┬══════┬══════┬══════┬═════┬═════┼══════┤
│ I │ II │ III │ IV │ V │ VI │ VII │ VIII │ IX │ X │ XI │ XII │
├════┴════┴═════┴═════┴═════┴═════┴══════┴══════┴══════┴═════┴═════┴══════┤
│Талон (допуск) о прохождении технического осмотра должен размещаться в │
│доступном для посетителей месте │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…