Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИМИ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (с изменениями на: 10.12.2014) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.11.2021 N 1013-П)




Приложение N 3
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
не входящими в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду


ЗАЯВКА

     ___________________________________________________________
     (наименование органа социальной защиты населения)

     на приобретение технических средств реабилитации,  не входящих в федеральный перечень

N п/п

Ф.И.О. инвалида, нуждающегося в техническом средстве реабилитации

Дата, время и номер очередности согласно регистру

Наименование технического средства реабилитации, не входящего в федеральный перечень

Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации

Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида

общие

индивидуальные (заполняется при необходимости изготовления технического средства реабилитации по индивидуальным параметрам)

1

2

3

4

5

6

7

     
     Заявку сформировал

     ____________________________________  _____________  ______________________
     (наименование должности специалиста)    (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Руководитель органа
     социальной защиты населения           _____________  ______________________
                                                                                       (подпись)      (фамилия, инициалы)

     МП

     "_____" _______________ 20_____ г.