ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИМИ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ (с изменениями на: 10.12.2014) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 18.11.2021 N 1013-П)

Приложение N 2
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
не входящими в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

___________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень

     ___________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)

     1.  Наличие  гражданства:  гражданин  Российской Федерации, иностранный  гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

     ___________________________________________________________________________
                (адрес регистрации по месту жительства)

     
     3. Сведения о законном представителе инвалида: ________________________

     ___________________________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)

     __________________________________________________________________________.
                 (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

     В  том  случае, если законным представителем является юридическое лицо,

     дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения _________________

     __________________________________________________________________________.

     4.  Прошу обеспечить техническими средствами реабилитации, не входящими
     в федеральный перечень:

     
     Согласен(а)  на  обработку  моих  персональных  данных  при  проведении
     сверки   с   данными   различных   органов   государственной  власти,  иных
     государственных   органов,   органов   местного   самоуправления,  а  также
     юридических  лиц  независимо  от  их  организационно-правовых  форм  и форм
     собственности.

     ________________________________________________
     (подпись заявителя либо законного представителя)

     Заявление и документы гр. _____________________________________________

     -------------------------------------
     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________________________