АКТ
обследования технического состояния многоквартирного дома
N п/п | Наименование параметра | Ед. изм. | Значение |
1. Общие сведения о многоквартирном доме | |||
1.1. | Адрес многоквартирного дома: | - | |
1.1.1. | Субъект Российской Федерации | - | |
1.1.2. | Муниципальный район | - | |
1.1.3. | Городской округ | - | |
1.1.4. | Городское или сельское поселение в составе муниципального района | - | |
1.1.5. | Населенный пункт | - | |
1.1.6. | Улица | - | |
1.1.7. | Дополнительная территория | - | |
1.1.8. | Номер дома | - | |
1.1.9. | Корпус | - | |
1.1.10. | Строение | - | |
1.1.11. | Литера | - | |
1.1.12. | Индекс | - | |
1.1.13. | Код ОКТМО | - | |
1.2. | Кадастровый номер многоквартирного дома либо информация об отсутствии у многоквартирного дома кадастрового номера в случае, если такой номер не присвоен | - | |
1.3. | Год ввода в эксплуатацию (при наличии информации в технической документации) | - | |
1.4. | Год постройки (при наличии информации в технической документации) | - | |
1.5. | Стадия жизненного цикла | - | |
1.6. | Год проведения реконструкции | - | |
1.7. | Серия, тип проекта здания | - | |
1.8. | Количество этажей | ед. | |
1.9. | Количество подземных этажей | ед. | |
1.10. | Количество подъездов | ед. | |
1.11. | Количество лифтов | ед. | |
1.12. | Количество жилых помещений (квартир) | ед. | |
1.13. | Количество нежилых помещений | ед. | |
1.14. | Общая площадь здания, в т.ч.: | кв. м | |
1.14.1. | Общая площадь жилых помещений | кв. м | |
1.14.2. | Общая площадь нежилых помещений | кв. м | |
1.15. | Факт признания дома аварийным | - | |
1.16. | Дата документа о признании дома аварийным | - | |
1.17. | Номер документа о признании дома аварийным | - | |
1.18. | Класс энергетической эффективности | - | |
1.19. | Дата проведения энергетического обследования | - | |
1.20. | Дата приватизации первого жилого помещения | - | |
1.21. | Общий износ здания | % | |
1.22. | Дата, на которую установлен износ здания | - | |
2. Сведения об основных конструктивных элементах многоквартирного дома, оборудовании и системах инженерно-технического обеспечения, входящих в состав общего имущества в многоквартирном доме | |||
2.1. Фундамент | - | ||
2.1.1. | Тип фундамента | - | |
2.1.2. | Материал фундамента | - | |
2.1.3. | Площадь отмостки | кв. м | |
2.1.4. | Физический износ | % | |
2.1.5. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
2.1.6. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
2.2. | Фасад | - | |
2.2.1. | Тип наружных стен | - | |
2.2.2. | Тип наружного утепления фасада | - | |
2.2.3. | Материал отделки фасада | - | |
2.2.4. | Физический износ | % | |
2.2.5. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
2.2.6. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
2.3. Перекрытия | - | ||
2.3.1. | Тип перекрытия | - | |
2.3.2. | Физический износ | % | |
2.4. Крыша | - | ||
2.4.1. | Форма крыши | - | |
2.4.2. | Несущая часть крыши | - | |
2.4.2.1. | Вид несущей части | - | |
2.4.2.2. | Физический износ | % | |
2.4.2.3. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
2.4.2.4. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
2.4.3. | Утепляющие слои чердачных перекрытий | - | |
2.4.3.1. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
2.4.4. | Кровля | - | |
2.4.4.1. | Тип кровли | - | |
2.4.4.2. | Физический износ | % | |
2.4.4.3. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
2.4.4.4. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
2.5. Другие конструктивные элементы дома | - | ||
2.5.1. | Наименование конструктивного элемента | - | |
2.5.2. | Физический износ | % | |
2.5.3. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
2.5.4. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
3. Внутридомовая система отопления | |||
3.1. | Физический износ | % | |
3.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
3.3. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
3.4. | Тип внутридомовой системы отопления | - | |
3.5. | Тип теплоисточника или теплоносителя системы теплоснабжения | - | |
3.6. | Количество вводов системы отопления в многоквартирный дом (количество точек поставки) | - | |
3.7. | Сеть внутридомовой системы отопления | - | |
3.7.1. | Физический износ | % | |
3.7.2. | Материал сети | - | |
3.7.3. | Материал теплоизоляции сети | - | |
3.8. | Стояки | - | |
3.8.1. | Физический износ | % | |
3.8.2. | Тип поквартирной разводки внутридомовой системы отопления | - | |
3.8.3. | Материал | - | |
3.9. | Запорная арматура | - | |
3.9.1. | Физический износ | % | |
3.10. | Отопительные приборы | - | |
3.10.1. | Физический износ | % | |
3.10.2. | Тип отопительных приборов | - | |
3.11. | Печи, камины и очаги | - | |
3.11.1. | Физический износ | % | |
3.11.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
3.11.3. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
4. Внутридомовая инженерная система холодного водоснабжения | |||
4.1. | Физический износ | % | |
4.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
4.3. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
4.4. | Тип внутридомовой инженерной системы холодного водоснабжения | - | |
4.5. | Количество вводов внутридомовой инженерной системы холодного водоснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки) | - | |
4.6. | Сеть внутридомовой инженерной системы холодного водоснабжения | - | |
4.6.1. | Физический износ | % | |
4.6.2. | Материал сети | - | |
4.7. | Стояки | - | |
4.7.1. | Физический износ | % | |
4.7.2. | Материал | - | |
4.8. | Запорная арматура | - | |
4.8.1. | Физический износ | % | |
5. Внутридомовая инженерная система горячего водоснабжения | |||
5.1. | Физический износ | % | |
5.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
5.3. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
5.4. | Тип внутридомовой инженерной системы горячего водоснабжения | - | |
5.5. | Количество вводов внутридомовой инженерной системы горячего водоснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки) | - | |
5.6. | Сеть внутридомовой инженерной системы горячего водоснабжения | - | |
5.6.1. | Физический износ | % | |
5.6.2. | Материал сети | - | |
5.6.3. | Материал теплоизоляции сети | - | |
5.7. | Стояки | - | |
5.7.1. | Физический износ | % | |
5.7.2. | Материал | - | |
5.7.3. | Запорная арматура | - |
5.7.4. | Физический износ | % | |
6. Внутридомовая инженерная система водоотведения | |||
6.1. | Физический износ | % | |
6.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
6.3. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
6.4. | Тип системы канализации | - | |
6.5. | Материал системы канализации | - | |
7. Внутридомовая инженерная система газоснабжения | |||
7.1. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
7.2. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
7.3. | Тип внутридомовой инженерной системы газоснабжения | - | |
7.4. | Количество вводов внутридомовой инженерной системы газоснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки) | - | |
8. Внутридомовая инженерная система электроснабжения | |||
8.1. | Физический износ | % | |
8.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
8.3. | Год окончания периода эффективной эксплуатации | - | |
8.4. | Количество вводов внутридомовой инженерной системы электроснабжения в многоквартирный дом (количество точек поставки) | - | |
9. Балконы, лоджии, козырьки и эркеры | |||
9.1. | Физический износ | % | |
9.2. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - | |
10. Лифты | |||
10.1. | Номер подъезда, в котором расположен лифт | - | |
10.2. | Тип лифта | - | |
10.3. | Заводской номер | - | |
10.4. | Инвентарный номер | - | |
10.5. | Грузоподъемность | кг | |
10.6. | Год ввода в эксплуатацию | - | |
10.7. | Нормативный срок службы | - | |
10.8. | Физический износ | % | |
10.9. | Год проведения последнего капитального ремонта (при наличии информации в технической документации) | - |
Дата проведения обследования:
"___" __________________________
Лица, участвующие в обследовании многоквартирного дома:
____________________________________________________________