(в редакции постановления Правительства Белгородской области от 15.08.2016 N 285-пп)
Председателю
областной аттестационной комиссии
______________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью),
работающего по специальности
"________________________" в должности
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование медицинской организации)
Заявление
Прошу Вас присвоить мне ______________________________ квалификационную
категорию по специальности ___________________________________.
Стаж работы по данной специальности _____________________ лет.
Квалификационная категория <1> ________________________________________
(указать, если имеется)
По специальности __________________ присвоена в ____________________ году.
Даю согласие на получение и обработку персональных данных с целью оценки
квалификации.
" " 20___ г. (подпись)
________________
<1> Указывается наличие или отсутствие ранее присвоенной
квалификационной категории, дата ее присвоения