N __________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании