(в редакции Приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 25.03.2013 N 325)
БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ на субсидию из краевого бюджета на реализацию мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи
на ________________________________ 20__ г. (месяц) _________________________________________ (наименование медицинского учреждения)
Категории работников | Числен-ть мед. раб., имеющих право на стимулирующие выплаты | Кол-во занятых должностей | Нормативный объем медицинской помощи | Размер стимулирующей выплаты на единицу объема | Сумма средств на стимулирующие выплаты, (гр. 4 x гр. 5) | Сумма средств на оплату отпускных | Итого (гр. 6 + гр. 7) (211) | Начисления на выплаты по оплате труда (гр. 8 x 0,342) (213) | Сумма средств, не использованных в предыдущем месяце | Итого сумма заявки с учетом не использованных средств в предыдущем месяце | ||||
Выплаты (211) | Начисления на выплаты (213) | Всего (гр. 10 + гр. 1 1) | Выплаты (211) (гр. 8 - гр. 10) | Начисления на выплаты (213) (гр. 9 - гр. 11) | Всего (гр. 13 + гр. 14) | |||||||||
(чел.) | (ставка) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | (руб.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Врач-фтизиатр | 0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | |||||
Врач-психиатр | 0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | |||||
Врач-психиатр-нарколог | 0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | |||||
и др. | 0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | |||||
0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | ||||||
0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | ||||||
0,00 | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | ||||||
Итого по врачам | 0 | 0 | x | x | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | ||
Медсестра врача-фтизиатра | x | x | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | ||||
Медсестра врача-психиатра | x | x | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | ||||
и др. | x | x | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | ||||
x | x | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | |||||
x | x | 0,00 | 0,00 | x | x | x | x | x | x | |||||
Итого по среднему мед. персоналу | 0 | 0 | x | x | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | ||
Всего | 0 | 0 | x | x | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
Главный врач | ||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||||
Главный бухгалтер | ||||||||||||||
М.П. | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||
(Фамилия и N телефона исполнителя) | ||||||||||||||
* Суммы указываются с точностью 2 знака после запятой.
* Срок предоставления не позднее 10 числа.
* Данные гр. 2 должны соответствовать федеральному регистру.
* Бюджетная заявка предоставляется даже в том случае, если финансирование не требуется.
* В гр. 1 указываются все категории работников, которым предусмотрены стимулирующие выплаты.