ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ В СВЯЗИ С ВЫЕЗДОМ ИЗ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА НА ПОСТОЯННОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА ЗА ПРЕДЕЛЫ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА НЕРАБОТАЮЩИМ ПЕНСИОНЕРАМ И ИНВАЛИДАМ" (с изменениями на: 12.09.2014)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременного пособия в связи с выездом из Ямало-Ненецкого автономного округа на постоянное место жительства за пределы Ямало-Ненецкого автономного округа неработающим пенсионерам и инвалидам

     ___________________________________________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)

     1. Адрес места жительства _________________________________________________
                                                          (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     
     2. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

     3.  Прошу  предоставить  единовременное пособие в связи с выездом из Ямало-
     Ненецкого  автономного  округа  на  постоянное  место жительства за пределы
     Ямало-Ненецкого  автономного  округа  и перечислить в кредитную организацию

     ___________________________________________________________________________
             (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

     ___________________________________________________________________________
                                             номер счета в этой организации)

     
     4. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

     ___________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства

     ___________________________________________________________________________
                       (указывается адрес регистрации по месту жительства)

     Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________ серия ________

     N ______________ дата выдачи ____________________________________ кем выдан

     ___________________________________________________________________________

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

     ___________________________________________________________________________

     серия ________ N ______________ дата выдачи _______________________________

     кем выдан _________________________________________________________________

     Я  согласен(а)  на осуществление обработки моих персональных данных при
     проведении  сверки с данными различных органов государственной власти, иных
     государственных   органов,   органов   местного   самоуправления,  а  также
     юридических  лиц,  независимо  от  их  организационно-правовых  форм и форм
     собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным
     заявлением по прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ____________________       ___________________________________________
                                                                      (подпись уполномоченного представителя)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _________________________________________________

     
     ------------------------------------------------------------
         (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _________________________________________________