Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Осуществление выплат инвалидам компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (с изменениями на: 23.07.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги
"Осуществление выплат
инвалидам компенсаций
страховых премий по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 31.07.2014 N 596-П,
от 23.07.2015 N 671-П, от 23.07.2018 N 770-П)

     ___________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации

_____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1.   Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: ____________________________________________

(указывается адрес регистрации по месту

___________________________________________________________________________

жительства)

3.   Сведения   о   законном   представителе   несовершеннолетнего  или

недееспособного лица: _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

4. Контактный телефон: _________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): __________________________.

5.   Прошу   предоставить   государственную   услугу   в  виде  выплаты

компенсации  в  размере  50%  от  уплаченной  страховой  премии по договору