Рекомендуемый образец
ИТОГОВАЯ ВЕДОМОСТЬ оценки уровня содержания автомобильной дороги (приемки работ)
Название автомобильной дороги _________________________________________
Категория автомобильной дороги ________________________________________
Адрес участка, км _____________________________________________________
Характерный период ____________ год _________ месяц ___________________
Требуемый уровень содержания __________________________________________
Дата __________________________________________________________________
N п/п | Километры с выявленными дефектами содержания | Земляное полотно, полоса отвода | Дорожная одежда | Искусственные и защитные дорожные сооружения | Элементы обустройства автомобильных дорог | Безопасность дорожного движения | Коэффициент снятия по километру | Коэффициент снятия по искусственным дорожным сооружениям | Оценка в баллах уровня содержания километра | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
Итого обследовано _____________________________________________________ км;
из них:
недопустимый уровень (оценка 2) _______________________________________ км;
допустимый уровень (оценка 3) _________________________________________ км;
средний уровень (оценка 4) ____________________________________________ км;
высокий уровень (оценка 5) ____________________________________________ км;
средняя оценка автомобильной дороги (участка) ____________________________;
уровень содержания _______________________________________________________;
не соответствует заданному уровню _____________________________________ км;
количество снятых с выполнения километров _____________________________ км.
Заказчик Исполнитель
_________________________________ ___________________________________
Примечание.
1. Из промежуточной ведомости выбираются километры, на которых были зафиксированы дефекты, и заносятся в порядке возрастания в графу 2 итоговой ведомости.
2. В графы 3, 5, 7, 9 и 11 итоговой ведомости по данным промежуточной ведомости (километр, на котором обнаружен дефект) заносятся коэффициенты снятия. В случае если на одном километре имеется несколько дефектов, коэффициенты снятия записываются через запятую и суммируются. Коэффициент снятия за ДТП с сопутствующими неудовлетворительными дорожными условиями на автомобильной дороге равен 1 и записывается в графу 11 "Безопасность дорожного движения";