ФОРМА ИТОГОВОЙ ВЕДОМОСТИ
(введена постановлением Правительства ЯНАО от 14.09.2020 N 1104-П)
ИТОГОВАЯ ВЕДОМОСТЬ оценки уровня содержания зимника
Наименование автомобильной дороги | |
Категория автомобильной дороги | |
Адрес участка, км | |
Характерный период _______________ | год ___________ месяц _____________ |
Требуемый уровень содержания, балл | |
Дата составления |
N п/п | Километры | Оценка уровня содержания, балл | Итог | Оценка | ||
дата | дата | дата | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | 0 - 5 | |||||
2. | 5 - 10 | |||||
3. | 10 - 15 | |||||
... | ... |
Итого обследовано: | __________ | км |
Соответствует установленному уровню (без дефектов): | ||
общая протяженность с оценкой 4 балла - | __________ | км |
общая протяженность с оценкой 3 балла - | __________ | км |
Не соответствует установленному уровню: | ||
общая протяженность с оценкой 2 балла - | __________ | км |
общая протяженность с оценкой 1 балл - | __________ | км |
Представитель заказчика _________________ _____________/_________________/
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Представитель исполнителя _______________ _____________/_________________/
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)