ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в редакции постановления Правительства ЯНАО от 20.08.2018 N 877-П)
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________
2. Принадлежность к гражданству _______________________________________
3. Сведения о месте жительства на территории автономного округа
(заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или
ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на
территории автономного округа):
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
__________________________________________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЯ
4. Сведения о месте пребывания (заполняется на основании записи в
документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания) ________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование района, города, иного населенного пункта,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
5. Телефон, адрес электронной почты (при наличии):
Номер телефона: _______________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________