ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
В департамент природно-ресурсного
регулирования, лесных отношений и развития
нефтегазового комплекса
Ямало-Ненецкого автономного округа
ХОДАТАЙСТВО
об изъятии для государственных и муниципальных нужд
земельных участков, необходимых для ведения работ, связанных
с пользованием недрами, у собственников, землепользователей,
землевладельцев и арендаторов земельных участков
Сведения о пользователе недр
Исходящий __________ от
Для юридического лица:
Организационно-правовая форма и полное наименование пользователя недр _____
___________________________________________________________________________
Сокращенное наименование пользователя недр ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес (местонахождение) пользователя недр _________________________________
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты пользователя недр
Основной Дата
государственный внесения
регистрационный записи в
номер (ОГРН) ЕГРЮЛ
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество ________________________
(при наличии) Дата рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты пользователя недр ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес (место жительства) пользователя недр ________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность пользователя недр:
Серия Номер Дата выдачи
Кем выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата внесения
записи в ЕГРИП
Основной государственный
регистрационный номер
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Сведения
о государственном контракте на выполнение работ
по геологическому изучению недр (в том числе региональному),
заключенном Федеральным агентством по недропользованию,
при изъятии земельного участка, необходимого для проведения
указанных работ
Дата заключения государственного контракта ________________________________
Номер государственного контракта __________________________________________
Наименование государственного контракта ___________________________________
Реквизиты лицензии на право пользования недрами
Государственный регистрационный номер _____________________________________
Дата регистрации лицензии _________________________________________________
Местоположение предоставленного в пользование участка недр ________________
___________________________________________________________________________
Наименование участка недр _________________________________________________
Вид пользования недрами ___________________________________________________
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, предполагаемого к изъятию ___________
___________________________________________________________________________
(за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать)
Информация о необходимости ведения на предполагаемом к изъятию
земельном участке работ, связанных с пользованием недрами, в соответствии с
утвержденным в установленном порядке техническим проектом разработки
месторождений полезных ископаемых или иной проектной документацией на
выполнение работ, связанных с пользованием участками недр (за исключением
случаев проведения работ по региональному геологическому изучению недр):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об отсутствии у заявителя прав на земельный участок,
предполагаемый к изъятию, а также об отсутствии возможности получения таких
прав иными способами, кроме способов, предусмотренных Положением о
подготовке и рассмотрении ходатайств об изъятии земельных участков,
необходимых для ведения работ, связанных с пользованием недрами, а также
принятии решений об их изъятии, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 03.04.2013 N 294:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К ходатайству прилагаются следующие документы (приложение):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________
(фамилия и инициалы уполномоченного лица, Печать организации
подпись)