Заявление на предоставление компенсации расходов за оказание медицинских услуг
Я, участник целевой программы Республики Мордовия "Оказание содействия
добровольному переселению в Республику Мордовия соотечественников,
проживающих за рубежом, на 2013 - 2015 годы", _____________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
прошу выплатить компенсацию за медицинские услуги мне и следующим членам
моей семьи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
оказанные, _______________________________________________________________,
(наименование медицинского учреждения)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование медицинского учреждения)
в сумме (________________________________________________________________).
(прописью)
Причитающуюся сумму прошу перечислить на счет _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты счета)
___________________________________________________________________________
(реквизиты банка)
Приложение: на _______________ листах.
_____________ (_________________________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ________________ 201__ г.