Заявка N __ от _______ 20__ г. согласно Договору от ______ 20__ г. N ____ на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке
на ________ 20__ г.
(месяц)
Код строк | Наименование статей | Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска | Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | Единовременное пособие при рождении ребенка | Ежемесячное пособие по уходу за ребенком | ||
Всего | В т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий | Всего | В т.ч. сверх установленных норм гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | Остаток средств на начало отчетного периода | ||||||
2 | Заявка на пособие | ||||||
2.1. | Сумма на выплату пособия | ||||||
2.2. | Количество оплачиваемых дней | ||||||
2.3. | Количество оплачиваемых пособий | ||||||
3 | Расходы на пересылку и доставку | ||||||
4 | Сумма заявки с учетом неиспользованного остатка (стр. 2 + 3 - 1) | ||||||