Сведения о гражданах, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу
Главному врачу _______________________
(медицинской организации,
которую выбрал гражданин)
Уважаемый ________________________________________________________________!
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь
не по территориально-участковому принципу)
направляет сведения о случае оказания первичной медико-санитарной помощи в
экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского
работника, гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для получения
первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по
территориально-участковому принципу:
Ф.И.О. гражданина | |
Дата рождения | |
Адрес проживания | |
Дата и время оказания медицинской помощи | |
Ф.И.О. медицинского работника | |
Должность | |
Предварительный диагноз | |
Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи | |
Обоснование необходимости временного освобождения от работы | |
Сведения о выдаче листка нетрудоспособности | |
Хронические сопутствующие заболевания (со слов гражданина либо согласно представленным документам) |
Руководитель медицинской организации
(подпись) М.П.