Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) | ||
основной документ, удостоверяющий личность: | ||
__________________________________________________________________________, (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган) | ||
зарегистрированного(-ой) по адресу: ___________________________________________, | ||
в лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных) | ||
__________________________________________ (Ф.И.О. полностью), основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________ (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган) | ||
зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________________ | ||
_________________________________________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю конкретное, предметное, информированное, сознательное и однозначное согласие на обработку своих персональных данных ______________________________ (далее - оператор обработки персональных данных), находящемуся по адресу: | ||
__________________________________________________________________________, (адрес оператора обработки персональных данных) | ||
с целью: __________________________________________________________________. (цель обработки персональных данных) | ||
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета, номер телефона, адрес электронной почты, __________________________________________________________________________. (иные данные) | ||
Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. | ||
Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора субъекта (если обработка будет поручена такому лицу): __________________________________________________________________________ (наименование или Ф.И.О., ИНН и (или) ОГРН (ОГРНИП)) | ||
находящееся по адресу: ______________________________________________________ (адрес) | ||
Согласие действует до "___" _______________ ___г. | ||
Субъект персональных данных вправе отозвать настоящее согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора. | ||
Приложение: | ||
Доверенность представителя (иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "____" ___________ _____ г. N _______ | ||
(если согласие подписывается представителем субъекта персональных данных). | ||
____________________________________ ______________ _______________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (подпись) | (дата) |