(в редакции Постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 25.02.2015 N 43)
Начальнику отдела _____________________________
(наименование отдела)
_______________________________________________
учреждения Чувашской Республики
"Центр предоставления мер социальной поддержки"
Министерства здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
_______________________________________________
(фамилия,
______________________________________________,
имя, отчество (в случае, если имеется)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
_______________________________________________
______________________, телефон _______________
Заявление об оказании адресной финансовой помощи
Прошу оказать мне (моей семье) адресную финансовую помощь как
гражданину Украины, имеющему статус беженца или лица, получившего временное
убежище на территории Российской Федерации (гражданину Украины, прибывшему
из Донецкой и Луганской областей Украины), и проживающему в жилых
помещениях граждан Российской Федерации на территории Чувашской Республики.
О себе и несовершеннолетних членах моей семьи, намеренных получить
адресную финансовую помощь, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о заявителе:
1.1. Число, месяц, год рождения _______________________________________
1.2. Место рождения ___________________________________________________
1.3. Семейное положение _______________________________________________
2. Сведения о несовершеннолетних членах семьи:
N | Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
1. | |||
2. |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"
даю свое согласие _________________________________________________________
(наименование отдела)
КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минздравсоцразвития
Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку моих (членов моей семьи) персональных данных в
целях оказания адресной финансовой помощи, а именно на совершение действий,