Министерство здравоохранения Медицинский работник
Тульской области __________________________
Почтовый адрес: 300045, г. Тула, Адрес: _________________________
ул. Оборонная, д. 114-г, ________________________________
Юридический адрес: 300045, г. Тула, ________________________________
ул. Оборонная, д. 114-г, ________________________________
ИНН _____________________________ Паспортные данные: _____________
КПП _____________________________ ________________________________
в УФК по ________________________ ________________________________
Л/с _____________________________ ________________________________
р/с _____________________________ ________________________________
Банк: ___________________________
Данные для перечисления выплаты:
________________________________
___________________/___________/ __________/Медицинский работник/
М.П.
Учреждение
Почтовый адрес: _____________
Юридический адрес: __________
ИНН _______________
КПП _______________
в УФК по ___________
Л/с _________________
р/с _________________
Банк: _______________
___________________/_________/