ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной компенсационной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес местожительства _____________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
(наименование учреждения, должность)
Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату.
С условиями и порядком предоставления единовременной компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Даю согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам для действий, связанных с предоставлением мне единовременной денежной компенсации.
Мне известно, что в случае нарушения мной условий предоставления единовременной компенсационной выплаты, установленных действующим законодательством, предоставленные средства подлежат возврату на соответствующий счет Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).
Подпись заявителя: _______________________
Дата "____" _____________ 20___ г.