Форма
Заявка
на участие в отборе получателей субсидии из государственного бюджета
Республики Саха (Якутия) на реализацию проектов (программ)
детских общественных объединений в Республике Саха (Якутия)
__________________________________________________________________
(полное наименование детского общественного объединения)
Сокращенное наименование детского общественного объединения |
Организационно-правовая форма |
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) |
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) |
Основной государственный регистрационный номер |
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) |
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) |
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
Код причины постановки на учет (КПП) |
Номер расчетного счета |
Наименование банка |
Банковский идентификационный код (БИК) |
Номер корреспондентского счета |
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа детского общественного объединения |
Почтовый адрес |
Телефон |
Сайт в сети Интернет |
Адрес электронной почты |
Наименование должности руководителя |
Фамилия, имя, отчество руководителя |
Численность работников |
Численность добровольцев |
Численность учредителей (участников, членов) |
Общая сумма денежных средств, полученных детским общественным объединением в предыдущем году, из них: |
взносы учредителей (участников, членов) |
гранты и пожертвования юридических лиц |
пожертвования физических лиц |
средства, предоставленные из федерального бюджета, государственного бюджета Республики Саха (Якутия), местных бюджетов |
доход от целевого капитала |
Информация о видах деятельности, осуществляемых детским общественным объединением (не более 1 стр.) |
Информация о проекте (программе), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе детских общественных объединений, включающая: наименование проекта (программы); наименование органа управления детским общественным объединением, утвердившего проект (программу); дату утверждения проекта (программы); сроки реализации проекта (программы); сроки реализации мероприятий проекта (программы), для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия; общую сумму планируемых расходов на реализацию проекта (программы); запрашиваемый размер Субсидии; аннотацию проекта (программы) (не более 1/3 стр.); описание проблемы, решению/снижению остроты которой посвящен проект (программа) (не более 1 стр.); основные цели и задачи проекта (программы); основные целевые группы, на которые направлен проект (программа); механизм и поэтапный план реализации проекта (программы) (последовательное перечисление основных мероприятий проекта (программы) с приведением количественных показателей и периодов их осуществления); описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению и в долгосрочной перспективе, информацию об объединениях, участвующих в финансировании проекта, и подробную смету расходов на реализацию проекта с указанием сроков и объемов расходования средств, заверенную печатью организации, подписью руководителя и главного бухгалтера объединения |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсном отборе получателей субсидии из
государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на реализацию проектов
детских общественных объединений в Республике Саха (Якутия) для
предоставления субсидии, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и
согласен.
_____________________________________ ______________________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
детского общественного объединения)
"___" _____________ 20___ г. М.П.