ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 26.12.2017 N 1423-П)
__________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
___________________________________________________________________________
Статус ____________________________________________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
(указать наименование)
серия _____________ N _____________ выдан _________________________________
дата выдачи _____________
Сведения о месте жительства (при наличии, указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства):
почтовый индекс ______________, регион, район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________,
улица ___________________________, номер дома _________, корпус ______,
квартира ____.
Сведения о месте пребывания (при наличии, указываются на основании
документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания):
почтовый индекс ______________, регион, район, город, иной населенный
пункт ___________
__________________________________________________________________________,
улица ___________________________, номер дома ________, корпус _____,
квартира ______.
Сведения о месте фактического проживания (указываются, если место