ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 23.07.2018 N 769-П)
В департамент социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу _________________
____________________________________________
____________________________________________
(телефон)
____________________________________________
(адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу рассмотреть мои документы, выдать удостоверение о праве на
меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
К заявлению прилагаю следующие документы | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
2. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ____________
N _________________ дата выдачи______________ кем выдан ___________________
___________________________________________________________________________