ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячного дополнительного материального обеспечения граждан за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Сведения о месте жительства: _______________________________________
(при наличии, указываются на основании
записи
__________________________________________________________________________;
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о месте пребывания:
___________________________________________________________________________
(при наличии, указываются на основании документа, подтверждающего
__________________________________________________________________________;
регистрацию по месту пребывания)
сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указывается, если место фактического проживания отличается от места
жительства
___________________________________________________________________________
и (или) пребывания, либо при отсутствии регистрации по месту
жительства/пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.
Контактный телефон: __________________________________________________.
3. Прошу назначить ежемесячное дополнительное материальное обеспечение
за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом.