ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(введено постановлением Правительства ЯНАО от 08.05.2018 N 485-П)
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прохождении перерегистрации получателей ежемесячного дополнительного материального обеспечения граждан за особые заслуги перед Ямало-Ненецким автономным округом
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Сведения о месте жительства: _______________________________________
(при наличии, указываются на основании
записи в паспорте
__________________________________________________________________________;
или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о месте пребывания:
___________________________________________________________________________
(при наличии, указываются на основании документа, подтверждающего
__________________________________________________________________________;
регистрацию по месту пребывания)
сведения о месте фактического проживания:
___________________________________________________________________________
(указывается, если место фактического проживания отличается от места
жительства
___________________________________________________________________________
и (или) пребывания либо при отсутствии регистрации по месту
жительства/пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.