ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты
лицу, удостоенному почетного звания
Ямало-Ненецкого автономного округа
"Почетный гражданин Ямало-Ненецкого автономного округа"
от ___________________________________________________________________,
проживающего(ей) __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, адрес)
паспорт серии ________ N __________ выдан _________________________________
год рождения _____________________, телефон ______________________________,
ИНН _______________________________________________________________________
Номер свидетельства государственного пенсионного страхования ______________
1. Прошу предоставить единовременную денежную выплату.
2. Единовременную денежную выплату прошу перечислять __________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты кредитного учреждения)
К заявлению приложены документы | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
Дата | Подпись заявителя | |||
3. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)