(в ред. постановления Правительства Ростовской области от 06.11.2014 N 742)
__________________________________________________________
(наименование территориального органа социальной
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ (ЧАСТИ СРЕДСТВ) РЕГИОНАЛЬНОГО
МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА
__________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
__________________________________________________________________________
1. Статус ________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
__________________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата _____________________________________________
4. Сертификат выдан ______________________________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(наименование, номер и серия документа)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства ________________________________________________