Экстренное извещение о случаях дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок при профилактических, диагностических или лечебных мероприятиях, в том числе оперативных вмешательствах, приведших к летальному исходу, развитию нового заболевания (ятрогении)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Наименование медицинской организации ____________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (отделение) │
│Наименование муниципального образования _________________________________│
│Ф.И.О. пациента _________________________________________________________│
│пол _________ дата рождения _____________ дата госпитализации ___________│
│место постоянного жительства: ___________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Диагноз до возникновения ятрогении: │
│основное заболевание: ___________________________________________________│
│осложнения: _____________________________________________________________│
│сопутствующие заболевания: ______________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Ятрогения по виду медицинского вмешательства связана с: │
│(нужное подчеркнуть) │
│медикаментозной терапией, хирургическим вмешательством, диагностическими │
│процедурами, профилактическими мероприятиями │
│Диагноз ятрогенной патологии: ___________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Степень тяжести состояния пациента на момент заполнения экстренного│
│извещения: ______________________________________________________________│
│Сведения о причинах, повлекших ятрогению (условия и обстоятельства): │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│о комплексе проводимых мероприятий: │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│дата передачи информации: "____" ____________ 20__ г. │
│ │
│Ф.И.О. руководителя медицинской организации _____________________________│
│подпись _____________________________ │
│Ф.И.О. исполнителя, телефон: │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…