Точный

О проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Свердловской области

Приложение N 2
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 марта 2013 года N 386-п


 Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о завершенных случаях диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей


(сведения в колонках 4, 5, 6 подаются нарастающим итогом)



Территориальный отдел здравоохранения ___________________ управленческого округа Свердловской области

Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбург (подчеркнуть)

Месяц подачи сведений: __________________ год __________

N
п/п

Наименование
медицинской
организации

Общая численность
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей, в том числе
усыновленных
(удочеренных),
принятых под опеку
(попечительство),
в приемную или
патронатную семью,
обслуживаемое учреждением
здравоохранения

Количество
завершенных
случаев
диспансеризации
детей-сирот
и детей,
оставшихся
без попечения
родителей

Количество
завершенных
случаев
диспансеризации,
переданных
в электронную
базу данных

Количество
завершенных
случаев
диспансеризации
детей-сирот и
детей, оставшихся
без попечения
родителей,
оплаченных
страховыми
компаниями

1

2

3

4

5

6

1.

 2.

...

Всего по округу
(по Екатеринбургу)

1. Указать причины различии между колонками 4 и 5 (если таковые будут иметь место).

2. Указать причины различий между колонками 4 и 6 (если таковые будет иметь место).

     Руководитель тер. отдела

     (Управления здравоохранения

     Администрации г. Екатеринбурга)
     __________ _____________ _________________
     (должность)     (подпись)        (Ф.И.О.)

     Должностное лицо, ответственное
     за составление отчетной формы    
     ____________ __________ _________________
     (должность)     (подпись)        (Ф.И.О.)

     ____________________________ "__" _______________ 20__ год
     (номер контактного телефона) (дата составления документа)

     М.П.