Направление в консультативно-диагностическую поликлинику реабилитационного центра на телемедицинскую врачебную консультацию
Телефон (факс), электронная почта ЛПУ: ____________________________________
Дата и время консультации (предлагаемые) __________________________________
Пациент Ф.И.О. ____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Полис _____________________________________________________________________
Номер код территории код СМО
Дата предполагаемой выписки _______________________________________________
Направлен (название направившего ЛПУ) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель направления в реабилитационный центр:
1. Определение реабилитационного потенциала и разработка
индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.
2. Уменьшение двигательного дефицита.
3. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.
4. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.
5. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к
самообслуживанию.
Оценка по Шкале Рэнкин: _______________ баллов
Заключение КТ-исследований в динамике:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. направившего врача _________________________________________________
Подпись заведующего отделением ____________________________________________