О порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации за счет средств федерального бюджета, а также на условиях предоставления субсидии из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (утратил силу с 26.05.2015 на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.05.2015 N 619-п)

Приложение N 2
к Положению о Комиссии
Министерства здравоохранения
Свердловской области
по отбору и направлению пациентов,
проживающих на территории
Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
в медицинских организациях,
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь за счет
средств федерального бюджета,
а также на условиях
предоставления субсидии
из федерального бюджета бюджету
Свердловской области
на софинансирование
расходных обязательств
Свердловской области,
возникающих при оказании
высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам
Российской Федерации

Заявление  о согласии на обработку персональных данных

     Я _________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     даю   согласие   Министерству   здравоохранения  Свердловской  области  (г.
     Екатеринбург"  ул.  Вайнера,  д. 34-б) на обработку и использование данных,
     содержащихся  в  настоящем заявлении, а также в медицинской документации, с
     целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

     1. Дата рождения __________________________________________________________
     (число, месяц, год)

     2. Пол ____________________________________________________________________
     (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
     (наименование, номер и

     ___________________________________________________________________________
     серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
     (почтовый адрес по месту регистрации)

     5. Адрес фактического проживания __________________________________________
     (почтовый адрес фактического проживания,

     ___________________________________________________________________________
     контактный телефон)

     6.   Наименование   страховой   компании,   серия   и  N  страхового полиса
     обязательного медицинского страхования ____________________________________

     7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

     ___________________________________________________________________________

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
     телефонам,  электронным адресам, указанным в заявлении, согласен (согласна)
     (нужное подчеркнуть)

     "______" _____________ 20__ г.              _________________/____________/

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

     Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

     зарегистрированы __________________________________________________________
     (N Талон на оказание ВМП)

     Принял:
     ________________________              _____________________________
     (дата приема заявления)                   (подпись специалиста)