О порядке направления пациентов, проживающих на территории Свердловской области, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации за счет средств федерального бюджета, а также на условиях предоставления субсидии из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств Свердловской области, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации (утратил силу с 26.05.2015 на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.05.2015 N 619-п)

Приложение N 3
к Положению о Комиссии
Министерства здравоохранения
Свердловской области
по отбору и направлению пациентов,
проживающих на территории
Свердловской области,
для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
в медицинских организациях,
оказывающих высокотехнологичную
медицинскую помощь за счет
средств федерального бюджета,
а также на условиях
предоставления субсидии
из федерального бюджета бюджету
Свердловской области
на софинансирование
расходных обязательств
Свердловской области,
возникающих при оказании
высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам
Российской Федерации

Заключение  главного специалиста министерства здравоохранения  Свердловской области

     ___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О.)

     Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

     Дата рождения _____________________________________________________________

     Домашний адрес: ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Основной диагноз: _________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     Диагноз по МКБ-10 _________________________________________________________

     Код профиля ВМП ___________________________________________________________

     Код вида ВМП ______________________________________________________________

     Рекомендовано  направить  медицинские  документы пациента на рассмотрение в

     ___________________________________________________________________________
     (наименование федерального медицинского учреждения)

     Дата _____________________

     Подпись __________________