Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Свердловской области (г.
Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34-б) на обработку и использование данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а также в медицинской документации с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
обязательного медицинского страхования ____________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление
заполняет представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, электронным адресам, указанным в заявлении, согласен (согласна)
(нужное подчеркнуть)
"____" _____________20__ г. _________________/________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
зарегистрированы
Принял:
______________________ ________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________
Принял:
_______________________ ________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)