(в ред. решения Белгородского городского Совета от 22.10.2019 N 169)
"ФОРМА"
В управу N _____ комитета по развитию
территорий администрации города
Заявление
о назначении ежеквартальной денежной выплаты
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
тел.: _____________________________________,
прошу назначить ежеквартальную денежную выплату как руководителю органа
ТОС
___________________________________________________________________________
паспорт | серия, номер | |
дата рождения | ||
место рождения | ||
кем выдан | ||
дата выдачи |
Выплату производить через:
N филиала кредитной организации |
N лицевого счета
Об изменениях, влекущих прекращение ежеквартальной денежной выплаты,
обязуюсь сообщить в течение 3 (трех) рабочих дней.
"__" ___________ 20__ г. ________ подпись
Я, ________________ ____________________ _________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,