ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты _________________________________________________________
(название представительного органа
__________________________________________________________________
местного самоуправления)
по избирательному округу _________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты)
родившегося "____"_____________________ 19____ г., _______________
_________________________________________________________________,
(занимаемая должность или занятие кандидата в депутаты)
проживающего в __________________________________________________.
(место жительства)
NN | Фамилия, | Дата | Адрес | Серия и | Подпись |
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подписной лист удостоверяю _________________________________________
(ф.и.о., адрес, данные
__________________________________________________________________
паспорта, подпись собиравшего подписи)
Предлагаемый кандидат в депутаты
__________________________________________________________________
(ф.и.о. и подпись)
Дата