ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(Наименование района (города), где собираются подписи граждан)
__________________________________________________________________
Номер | Дата | Наименование избирательной |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Чувашской Республики с формулировкой вопроса (вопросов):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N | Фамилия, | Дата | Адрес | Серия и номер | Дата | Подпись |
1
2
10
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы: __________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа уполномоченного
__________________________________________________________________
инициативной группы)
(Подпись и дата)