(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 13.07.2018 N 344)
ОТЧЕТ
об оказании высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования*
в _________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
по состоянию на 1 ___________ 20___ г.
Наименование вида (метода) соответствующего профиля ВМП | Плановые объемы ВМП, чел. | Фактически оказана ВМП, чел. |
1 | 2 | 3 |
Итого: |
________________________________________ _____________ ____________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
медицинской организации)
М.П.
"___" ____________ 20___ г.
Исполнитель
ФИО, тел.
________________
* Далее - ВМП.