(в ред. Постановления Правительства Сахалинской области от 13.07.2018 N 344)
ОТЧЕТ
об использовании средств, выделенных на финансовое
обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи,
не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования
в _________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
по состоянию на 1 ___________ 20___ г.
Перечислено медицинской организации средств, руб. | Израсходовано медицинской организацией средств, руб. | Наличие государственных контрактов (стороны, N, дата), в случае отсутствия, планируемые сроки их заключения |
1 | 2 | 3 |
________________________________________ _____________ ____________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
медицинской организации)
М.П.
"___" ____________ 20___ г.
Исполнитель
ФИО, тел.